Kapitel I: Vorbemerkung
1. Medizinischer Fortschritt und Überaktionismus der Ärzte
2. Die Angst vor einem Sterben im Krankenhaus
3. Das Recht des Patienten auf einen menschenwürdigen Tod
4. Vom Nutzen des modernen Krankenhausbetriebes für Sterbende
5. Die Einstellung der Bevölkerung zur Sterbehilfe
6. Sterbenmüssen aus Kostengründen?
7. Lebenmüssen trotz knapper Ressourcen?
8. Die emotionale Überforderung von Ärzten und Pflegepersonal
9. Von der Angst der Beteiligten, eine falsche Prognose oder Entscheidung zu treffen
10. Von der Verantwortung der Gerichte
Kapitel II: Einzelfälle künstlicher Lebensverlängerung bei sterbenden Patienten
1. Der Fall "Peter Cinque"
2. Der "Selbstmord-Fall"
3. Der "Bilanzselbstmord-Fall"
4. Der "Morphium-Fall"
5. Der "Folter-Fall"
6. Der "Überbelastungs-Fall"
7. Fall: Nichtoperation eines Sterbenden
8. Der "Dialyse-Fall"
9. Der "Chemotherapie-Fall"
10. Fall: "Die überraschende Besserung"
Kapitel III: Soll man den Ärzten die Entscheidung über Lebenmüssen und Sterbendürfen überlassen?
1. Ärztliche Gewissensentscheidungen ohne Rücksicht auf den Patienten
2. Selbstbestimmung der Patienten contra Entscheidungsrecht der Ärzte
3. Ärztliche Richtlinien zur Sterbehilfe
4. Der Arzt als Richter über Leben und Tod?
5. Die Angst der Patienten vor der Intensivmedizin
6. "Vernünftige" und "unvernünftige" Entscheidungen des Patienten
7. Die unzulässige Verhinderung der Patientenentscheidung
8. Ärztliches Gewissen und ärztliche Verantwortung
9. Der Entscheidungsprozeß über einen Behandlungsabbruch als "Teamwork"
10. Das ärztliche und pflegerische Desinteresse bei austherapierten Patienten
Kapitel IV: Die Verantwortung des Gesetzgebers für ein menschenwürdiges Sterben des Bürgers
1. Die Beschlüsse des 56. Deutschen Juristentages Berlin 1986
2. Der Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe
3. Gesetzliche Regelung der aktiven Sterbehilfe?
Kapitel V: Der Begriff der Sterbehilfe
Kapitel VI: Wer soll die Entscheidung über einen Behandlungs- oder Ernährungsabbruch bei einem bewußtlosen oder entscheidungsunfähigen Patienten treffen?
1. Kein Entscheidungsrecht der Ärzte
2. Die Entscheidung über Behandlungs- und Ernährungsabbruch durch Ethikkommissionen?
3. Sollen Angehörige die Entscheidung treffen?
4. Entscheidung über Behandlungs- und Ernährungsabbruch durch die Gerichte?
Kapitel VII: Die Rechte des Kranken im Grenzbereich zwischen Leben und Tod
Kapitel VIII: Sterben zu Hause
1. Sind Krankenhäuser nicht zum Sterben da?
2. Die Überforderung der Angehörigen
3. Die Rolle des Hausarztes
Kapitel IX: Menschenwürdiges Sterben im Hospiz
Kapitel X: Selbstbestimmung und Selbsttötung
1. Wechselnde Einstellung der Menschen zum Selbstmord in der Geschichte
2. Theologische Argumente für und gegen die Selbsttötung
3. Ethische Überlegungen zur Selbsttötung
4. Rechtliche Probleme der Selbsttötung
a) Vorbemerkung
b) Es gibt kein Recht und keine Pflicht des Staates, den Menschen vor sich selbst zu schützen
c) Die straflose Beihilfe zur Selbsttötung
d) Die schwierige Abgrenzung des Behandlungsabbruchs von der Tötung auf Verlangen (§ 216 StGB)
e) Freitodverfügungen und Selbsttötungsanleitungen
Kapitel XI: Für und Wider einer aktiven Sterbehilfe (Euthanasie)
1. Aktive Sterbehilfe und Rechtsordnung
2. Ablehnung der aktiven Euthanasie durch die deutschen Ärzte
3. Die Einstellung der Kirchen, Moraltheologen und Ethiker zur aktiven Sterbehilfe
4. Erfahrungen mit der aktiven Euthanasie in den Niederlanden
5. Euthanasie in Australien und anderen Ländern
Kapitel XII: Das Recht des Patienten auf einen menschenwürdigen Tod
1. Der nutzlose Streit um den Begriff der Menschenwürde
2. Was bringt den Menschen dazu, seine Tötung zu verlangen?
3. Sterbehilfe als "Hilfe im Sterben"
a) Von der Inhumanität deutscher Krankenhäuser
b) Die Pflicht des Krankenhauses, der Ärzte und des Pflegepersonals zur Sterbebegleitung
4. Die Hilflosigkeit der Helfer
5. Tötung auf Verlangen - ein Schmerzproblem?
a) Unzulängliche Schmerztherapie in Deutschland
b) Die Rechtspflicht der Krankenhäuser und der Ärzte zu optimaler Schmerzbehandlung
Kapitel XIII: Reicht unser Recht aus, um den Anspruch des Patienten auf ein menschenwürdiges Sterben und seinen eigenen Tod sicherzustellen?
Kapitel XIV: Das "Patienten-Testament"
1. Begriff des "Patienten-Testaments"
2. Die "Testierfähigkeit" des Verfügenden
4. Der Inhalt des Patienten-Testaments
5. Die Verbindlichkeit des Patienten-Testaments
6. Jederzeitige Widerruflichkeit des Patienten-Testaments
7. Die Nichtbeachtung des Patienten-Testaments ist strafbar
8. Muster eines Patienten-Testaments
9. Niederlegung und Aufbewahrung von Patienten-Testamenten
10. Die Durchsetzung des Patientenwillens
Kapitel XV: Die Betreuungsverfügung
Kapitel XVI: Die Vorsorgevollmacht
1. Aufgabenkreis Vorsorgevollmacht als wichtigstes Element des Selbstbestimmungsrechts alternder Menschen
2. Die Rechtsentwicklung in den USA und Frankreich
3. Die Stellvertretung in Gesundheits- und Vermögensangelegenheiten in Deutschland
4. Schriftform der Vorsorgevollmacht
5. Hinzuziehung von Zeugen kein Wirksamkeitserfordernis
6. Mißbrauchsvorsorge
7. Ab wann gilt die Vorsorgevollmacht?
8. Der Widerruf der Vorsorgevollmacht
9. Muster einer Vorsorgevollmacht nach BMJ
Kapitel XVII: Muster von Vorsorgeverfügungen
1. Das "Vorsorgepaket" nach A. Langenfeld/G. Langenfeld
2. Die vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung nach H.M. Sass/R. Kielstein
3. Kombiniertes Patienten-Testament mit Vorsorgevollmacht nach W. Uhlenbruck
Kapitel XVIII: Die Bedeutung von Patienten-Testament und Vorsorgevollmacht bei Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
1. Der Stand der teilweise unsachlichen Diskussion
2. Das apallische Syndrom
Kapitel XIX: Was muß getan werden?
Der Arzt hört seinen Patienten nicht an. Der Arzt hat nicht gelernt, etwas nicht zu machen, weil Nicht-Handeln während seiner Ausbildung mit dem Prädikat "Böse" belegt wurde. Der Arzt hat bisher die Rolle der Maschinen in der Intensivmedizin nicht verstanden, die ausschließlich einem passageren Einsatz vorbehalten sein sollten. Die Maschinerie der Maschinen verleitet dazu, nicht mehr zu denken.
Die Flucht in die medizinische Technik hat nach Aussage des Mediziners Paul Krauss allerdings "den Vorteil, das beruhigende Gefühl zu vermitteln, das "Rechte" zu tun."
Die menschliche Überforderung vor allem junger Ärzte führt oftmals zu überflüssigen therapeutischen Bemühungen mit der Folge entsetzlicher und unbeherrschbarer Schmerzzustände. Die Angst vor einem qualvollen Sterben ist in der Bevölkerung größer als gemeinhin angenommen wird. Dies zeigt nicht nur die hohe Mitgliederzahl der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben, sondern auch der große Anteil der Selbstmorde, die in Deutschland bei etwa 13.000 jährlich liegt. Vorwiegend handelt es sich um Männer über 70 Jahren. Auch hier liegt nicht selten der Grund für die Selbsttötung in der Angst vor einem qualvollen Sterben. Die in modernen Großkliniken herrschende "Kosten-Nutzen-Diktatur" erlaubt den Ärzten und dem Pflegepersonal nur noch wenige Minuten persönlicher Zuwendung. Der Bonner Arzt Paul Martini war es, der gefordert hat, der Patient habe ein Recht, in Würde zu sterben. Es ist immer dem Zufall überlassen, ob der Patient in der Klinik an einen Arzt gerät, der ihm in echter Humanität Sterbebeistand leistet, oder ob er, da medizinisch uninteressant, an das Pflegepersonal oder gar in ein Badezimmer abgeschoben wird.
Die großen Fortschritte der Medizin in den letzten Jahrzehnten sollen hinsichtlich ihrer positiven Ergebnisse hier keineswegs in Zweifel gezogen werden. Dem technisch geschulten und hervorragend trainierten Ärzteteam gelingen heute Eingriffe, die noch vor wenigen Jahrzehnten unmöglich erschienen. Die moderne Chirurgie und Intensivtherapie hat dem Arzt einen enormen Machtzuwachs gebracht. Ärzte sind es aber auch, die auf die schreckliche Ambivalenz des medizinischen Fortschritts hingewiesen haben. Der Arzt Paul Fritsche schildert grauenhafte und qualvolle Endzustände, die die Frage aufwerfen, ob die gewonnene Lebensquantität noch in einem vernünftigen Verhältnis zur Lebensqualität des Patienten gestanden hat. Der Ehrgeiz mancher junger Mediziner richtet sich auf die wissenschaftliche Laufbahn an einer Universitätsklinik, auf hochkomplizierte Eingriffe mit spektakulären Operationsergebnissen. Dabei wird nicht selten heute durch eine qualvolle und finanziell ruinöse Operation lediglich ein pathologischer Zustand durch einen anderen ersetzt. Die totale Machbarkeit im medizinischen Bereich hat oftmals zu grauenhaften Endzuständen infolge überflüssiger therapeutischer Bemühungen geführt. Die Ausschöpfung aller technischen Möglichkeiten bei einem zu Ende gehenden Leben läßt nicht selten die Medizin als Terror erscheinen. Angesichts der heutigen Möglichkeiten der Chirurgie und Intensivmedizin stellt sich ernstlich die Frage, ob die Medizin alles darf, was sie kann oder ob ihr nicht durch die Würde des Menschen gewisse Grenzen gesetzt sind. Die "ars moriendi", die Kunst des Sterbens als bewußte Bewältigung des Sterbevorgangs gerät darüber vielfach in Vergessenheit. Es kommt nicht von ungefähr, daß auf Initiative der Ärztekammer Nordrhein vor einigen Jahren eine Aktion "Mehr Menschlichkeit im Krankenhaus" ins Leben gerufen worden ist. In der Begründung heißt es wörtlich:
Das Unbehagen weiter Kreise der Bevölkerung am Gesundheitswesen resultiert weitgehend auch aus persönlichen Erfahrungen im Krankenhausbetrieb, sei es als Patient oder Besucher.
Kritisch auch der Arzt Markus von Lutterotti
Es gibt viele Menschen, denen die moderne Medizin das Leben gerettet hat. Aber hat sie den Menschen wirklich immer und überall zum Heile gereicht? Sind die Menschen im ganzen gesehen wirklich gesünder als früher? Hat der überwältigende Fortschriftt der Medizin auch zu einer Zunahme an Menschlichkeit geführt?......Die Aufforderung, unsere sterbenden Mitmenschen ernst zu nehmen, kann sich nicht nur an Ärzte und Pflegepersonal richten. Die ganze Gesellschaft ist angesprochen.
In der Erklärung von Sidney des Weltärztebundes (1968) heißt es: "Das klinische Interesse zielt aber nicht darauf, einzelne Zellen lebensfähig zu erhalten.; es geht vielmehr um das Schicksal eines Menschen." Der Arzt Paul Fritsche schildert folgenden Fall:
Im Jahre 1965 Einlieferung des kräftigen dreizehnjährigen Junden nach einem Schulsportunfall mit Sturz auf den Hals. Luxation zwischen dem dritten und vierten Halswirbel. Zunächst lediglich Paraplegie beider Beine mit Einschluß von Blase und Mastdarm. In den folgenden Stunden Übergreifen der Lähmung auch auf Arme und Zwergfell. Nach Intubation künstliche apparative Beatmung. Trotz vieler Bedenken operative Freilegung des Halsmarks im Bereich der Luxation. Erwartungsgemäß jedoch keine Besserung. Das Bewußtsein des Jungen war völlig erhalten. Täglich wurde von der geistig sehr hoch stehenden Mutter der Wunsch geäußert, den Jungen und auch sie selbst von dem qualvollen Zustand zu erlösen mit dem Hinweis: "Lieber ein Ende mit Schrecken als ein Schrecken ohne Ende". Aus begreiflichen Gründen Fortführung der künstlichen Beatmung über ein Tracheostoma, bis der Junge zehn Monate nach dem Unfall den Folgen einer aszendierenden Zystopyilonephritis erlag.
Fritsche weist darauf hin, daß solche entsetzlichen Konfliktsituationen heute leider keine Seltenheit mehr sind, da eine Überbrückung einer zentralen oder peripheren Atemlähmung durch adäquate künstliche Beatmung kein außergewöhnliches technisches Problem biete und damit der Eintritt des Todes hinausgeschoben weden könne, falls nicht schwerwiegende Komplikationen hinzuträten. Im vorstehend geschilderten Fall seien die Ärzte täglich der Versuchung ausgesetzt gewesen, dem Hungen den weiteren Leidensweg zu ersparen und dem Wunsch der Mutter zu entsprechen. Trotz des verständlichen Wunsches der Mutter haben die Ärzte weiter therapert bis ein gnädiges Schicksal den Jungen von seinem Leiden erlöste. In unseren hervorragend ausgerüsteten und spezialisierten Kliniken ist vor allem der junge Arzt allzu leicht versucht, das gesamte Repertoire der heutigen Medizintechnik auszuschöpfen und über einer illusionären Fortschrittsgläubigkeit den eigentlichen ärztlichen Auftrag des Helfens und der Leidensminderung zu übersehen. Teffend auch insoweit Paul Fritsche:
Die konsequente Verfolgung des Prinzips der "Lebenserhaltung mit allen Mitteln, um jeden Preis, mit allen Konsequenzen" kann uns nur allzu leicht auf den Weg des Inhumanen führen, wenn z.B. der Zeitpunkt der Irreversibilität im Sterbeprozeß bereits erreicht ist und nun nur noch eine sinnlose Verlängerung des Sterbens, vielleicht sogar nur um Minuten oder Stunden und unter kaum behebbaren Qualen, erreicht werden kann. Der Selbstsuggestion kann dabei der Arzt unterliegen, nunmehr alle Möglichkeiten der heutigen Medizin bis zum letzten Atemzug oder bis zur letzten Herzaktion des Patienten eingesetzt zu haben, in der Wiederbelebung und Intensivtherapie sogar noch über diesen Zeitpunkt hinaus.
Im Zweifel halten sich die Ärzte an das technisch machbare, wenn im Einzelfall Erfahrung und Reife fehlen. Vor allem für die Krankenhausärzte ist es verhältnismäßig komplikationslos, alle möglichen Maßnahmen der Medizintechnik zwecks Lebenserhaltung und Lebensverlängerung anzuwenden. In solchem Fall brauchen sie den Staatsanwalt nicht zu fürchten. Gerade aber diese Einstellung, bei der die Machbarkeit und technische Durchführbarkeit alleinige Veranlassung zum Einsatz aller verfügbaren Geräte und einer Vielzahl letztlich überflüssiger Laboruntersuchungen führt, hat die Angst vor dem Krankenhaus in weiten Kreisen der Bevölkerung begründet. Zwar ist ein hohes Alter niemals für sich allein ein Grund, von Bemühungen um Lebenserhaltung und Lebensverlängerung Abstand zu nehmen. Auch diese Lebensabschnitte haben ihren Sinn und ihren Wert, solange der Patient imstande ist, ein umweltbezogenes Leben zu führen. Bei den folgenden Ausführungen geht es nur um solche Fälle, in denen die Lebensuhr des Patienten abgelaufen ist und die Erkrankung bzw. der Zustand ein Stadiu, erreicht hat, in dem bei aussichtsloser Prognose das Leben nur noch ein Martyrium darstellt.
Der schwedische Jurist Gerhard Simson hat 1973 darauf hingewiesen, daß viele Menschen sich überhaupt nicht vorstellen können, welch unstillbare Qualen manche unheilbare Krankheiten mit sich bringen können. Man gebrauche oftmals das Wort "unerträglich", verlange aber ungerührt das Ertragen. Viele Ärzte hätten sich daran gewöhnt, auch die unerträglichsten Schmerzen mit nicht engagierter Kühle als normales Symptom nicht mehr therapiefähiger Krankheitsbilder zu registrieren. Ärztliche und theologische Sinndeutungen des Sterbens als der "großen Sinnerfüllung" oder als der "personalen Höchstleistung des Menschen" werden angesichts der grauenhaften Umstände, unter denen viele Menschen ihr Leben beenden müssen, zur reinen Farce. Man könnte mir entgegenhalten, dies seien Grenzfälle. Der Tod benehme sich im allgemeinen höchst ritterlich und anständig, wenn der Mensch ihn gewähren lasse und nicht ins Handwerk pfusche. Jeder von uns Lebenden kann aber zu dieser Ausnahme, zu diesem Grenzfall, werden. Es sind nicht nur Patienten, sondern vor allem auch Ärzte, die auf teilweise unhaltbare Situationen in deutschen Kliniken hingewiesen haben. So z.B. der Kölner Arzt und Klinikchef Hans Schulten:
Zahllose Krebsoperationen oder Bestrahlungen bringen keine Heilung, sondern nur eine Verlängerung eines qualvollen Daseins.
Es war ein Arzt, der gesagt hat, man solle nicht immer so tun, als wenn die moderne Technik der Medizin nur Gutes brächte und als wenn alles ärztliche Heil von einem diagnostischen oder therapeutischen Perfektionismus käme. Leicht werde darüber vergessen, daß der Patient nicht in erster Linie ein interessanter Fall von Margenkarzinom, sondern ein leidender Mensch sein, ein homo patiens, für den ein ruhiger Tod vielleicht wertvoller sei als eine hervorragende Diagnose und eine technisch ausgezeichnet gelungene, aber für seinen subjektiven Zustand doch letzten Endes unwirksame Operation. Es kommt nicht von ungefähr, daß zahlreiche hochangesehene Ärzte, wie z.B. die Professoren Christian Barnard, Rudolf Frey und Rudolf Kautzky öffentlich bekundet haben, sie wollten nicht auf der Intensivstation eines Krankenhauses ihr Leben beenden.
Die Angst vor dem Sterben im Krankenhaus kommt nicht von ungefähr. Viele Menschen haben beim Sterben ihre Angehörigen erleben müssen, wie schwer ihnen das Sterben mit der modernen Medizintechnik gemacht wurde, weil die medizinischen Maßnahmen nicht der Lebensverlängerung, sondern der Sterbensverlängerung dienten. Angesichts der technischen Möglichkeiten im modernen Medizinbetrieb ist dem Arzt im Hinblick auf die Humanität eine enorme Aufgabe zugewachsen, für die er nicht ausgebildet wird. Darüber hinaus ist die ärztliche Beistandspflicht im Sinne von Sterbebegleitung nicht nur Standespflicht, sondern zugleich auch Rechtspflicht des Arztes. Standesrechtlich hat der Arzt Hans Neuffer die ärztliche Pflicht zur Sterbebegleitung feinsinnig beschrieben:
In den Fällen, in denen er das irdische Leben nicht verlängern und die Krankheit nicht heilen kann, sollte der Arzt dadurch Helfer bleiben, daß er als der weise Handlanger Gottes und der hilfsbereite Begleiter des Kranken wenigstens den Schmerz lindert und mit dem Kranken bis an das dunkle Tor des Todes geht, hinter dem ein neues Leben in neuen Formen unserer wartet.
Eindringlich hierzu auch der Theologe H. Thielicke:
Wir können nur wünschen, darum bitten und dann auch danach tun, daß in der großen Endabrechnung der Geschichte der Herr des Jüngsten Gerichts einmal zu uns sagt: Ich bin krank gewesen, und Ihr habt mich besucht.
Wir haben heute kaum Zeit, uns um den sterbenden Mitmenschen oder Angehörigen in ausreichendem Maße zu kümmern. Diese Situation ist für den Sterbenden ibesonders bedrückend, denn er ist meist hilflos. Die Bewegung ist eingeschränkt. Zur Körperreinigung bedarf er der Hilfe ebenso wie beim Essen. Die Unfähigkeit, nicht einmal eine Toilette aufsuchen zu können, verursacht qualvolle Peinlichkeiten. Der Sterbende wird sich seiner Schwäche und damit seiner Hilflosigkeit bewußt. Deshalb darf die Hilfe der Gesunden und Starken niemals als Gnadengeschenk erfolgen, sondern als Erfüllung einer von hohem Ethos getragenen Rechtspflicht. Zutreffend weist der Theologe Volker Eid darauf hin, daß Sterbende Solidarität brauchen. Menschliche Würde könne durch keinen noch so erbärmlichen Leidzustand in Frage gestellt werden und verletzt werden. Wohl aber könne die Menschenwürde verletzt werden durch ein nicht-solidarisches, durch ein repressives und autoritäres Verhalten von Mitmenschen. Kommunikation und Sterbebegleitung setzt aber voraus, daß der Helfer sich nicht auf plakative Äußerungen wie etwa "Es wird schon wieder" oder "Nur nicht die Hoffnung aufgeben" beschränkt. Hilfe beim Sterben will gelernt sein. Seit der grundlegenden Arbeit von Elisabeth Kübler-Ross, Interviews mit Sterbenden, wissen wir, daß der Sterbevorgang von verschiedenen Phasen geprägt ist: Nicht Wahrhabenwollen und Isolierung, Zorn, verhandeln, Depression und schließlich Zustimmung. Nicht jeder Sterbende reagiert gleich. Mitleid allein genügt nicht. Vielmehr muß dem Sterbenden auch das Gefühl vermittelt werden, verstanden zu werden. E. Kübler-Ross:
Mag er um Ruhe, Frieden und Würde flehen - man wird ihm Infusionen, Transfusionen, die Herz-Lungen-Maschine, eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) verordnen - was eben medizinisch notwendig erscheint. Vielleicht sehnt er sich nur danach, daß ein einziger Mensch einmal einen Augenblick bei ihm stillhält, damit er ihm eine einzige Frage stellen kann - doch ein Dutzend Leute macht sich rund um die Uhr an ihm zu schaffen, kümmert sich um seine Herz- und Pulsfrequenz, um Elektrokardiogramme und Lungenfunktionen, um Sekrete und Exkremente - nur nicht um ihn als Persönlichkeit.
Die Ohnmacht und Hilflosigkeit derHelfer äussert sich nicht selten in einer unbegrenzten Anwendung der modernen Diagnostik und Apparatemedizin, weil sie den drohenden Tod nicht sehen wollen oder ertragen können. Die "Hilflosigkeit der Helfer" wirkt sich oft schlimmer auf den Patienten aus als Desinteresse und Zeitmangel. Nicht selten ist es der Sterbende selbst, der dem menschlich überforderten Arzt oder Pflegepersonal durch sein Verhalten die Kraft gibt, die schreckliche und für den Gesunden unheimliche Situation gemeinsam mit ihm durchzustehen. Vielfach ziehen sich in der Sterbephase die Schwestern und Ärzte zunehmend von dem Patienten zurück. Oftmals wird versucht, eine Entlassung in die Wege zu leiten, weil der Patient austherapiert ist. Ist ein Patient austherapiert, so sollte er nicht ohne eingehende Prüfung der Umstände, in die er entlassen wird, zum Sterben aus der Klinik entfernt werden. Vielmehr sollten die Ärzte sich dessen bewußt sein, was in Ziffer I. des Entwurfs der Richtlinie der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung von ärztlicher Seite festgelegt ist:
Ärzte sind verpflichtet, Sterbenden bis zu ihrem Tod zu helfen. Die Hilfe besteht in Behandlung, Beistand und Pflege. In der Sterbephase treten pflegerische und schmerzlindernde Maßnahmen an die Stelle von Lebensverlängerung und Lebenserhaltung. Das Ziel hierbei ist, dem Sterbenden so zu helfen, daß er bis zu seinem Tode in Würde zu leben vermag. Er hat Anspruch auf menschenwürdige Unterbringung, bestmögliche Pflege und intensive menschliche Zuwendung.
Das Recht auf menschliches Sterben, d.h. auf ein Sterben, das nicht auf sinnlose Weise verlängert oder abgekürzt wird, sondern dem Sterbenden die Möglichkeit läßt, menschenwürdig zu sterben. Die Ehrfurcht vor dem menschlichen Leben schließt aus, daß jedes Menschenleben bis ins Absurde verlängert werden muß. Das Verhüten eines menschenunwürdigen Sterbens ist ein wichtiger Bestandteil der Verantwortung gegenüber dem menschlichen Leben.
Zur Beachtung der Menschenwürde gehört auch die Respektierung der zeitlichen Endlichkeit menschlichen Lebens. Der Arzt Paul Fritsche hält eindeutig den Preis für zu hoch, wenn er in der Verlängerung oder Verursachung schwerer Qualen für den Patienten besteht, oder wenn das Selbstbewußtsein und das Kommunikationsvermögen, die Möglichkeit mitmenschlichen Kontaktes und zur Selbstverwirklichung als maßgebliche Indizien menschlicher Existenz irreversibel verloren gegangen sind.
Mich hat vor vielen Jahren ein Beispiel des Kölner Arztes Hans Schulten besonders beeindruckt, das die Problematik eindrucksvoll aufzeigt:
Da ist ein alter Mann in einem einsamen kleinen Dorf. Trotz seiner 70 oder 80 Jahre hilft er immer noch etwas im Haus und auf dem Feld. Seit einigen Monaten ißt er noch weniger als gewöhnlich, er magert ab, der Leib schmerzt ihn oft so, daß er die Nacht kaum zum Schlafen kommt. Es lohnt sich nach Ansicht der Kinder nicht, da für den Arzt aus dem Nachbardorf kommenzu lassen. Die alte Muhme rät zu heißen Kompressen und Kräutertee. Schließlich kann der alte Mann nicht mehr aufstehen, er dämmerte einige Wochen dahin und stirbt.
Sein Altersgenosse in der Stadt bekommt ähnliche Beschwerden. Er sucht bald den Arzt auf, bekommt Leber- und Traubenzuckerspritzen. Als es nicht besser ist, weist man ihn ins Krankenhaus ein. Hier untersuchen ihn eine Reihe von Ärzten. Er wird vielen, nicht immer angenehmen Untersuchungen unterworfen, geröntgt und gespiegelt. Endlich entschließt man sich, den Bauch aufzumachen. Man findet das erwartete, nicht mehr radikal zu operierende Karzinom, nimmt einiges heraus und macht eine Anastomose. Für einige Zeit treten zu den Tumorschmerzen auch noch solche durch die Operation. Ist man in dem Krankenhaus sehr aktiv, bestrahlt man ihn auch noch und gibt ihm allerlei weitere Spritzen, Zytostatika,Vitamine usw. Bald muß man auch Narkotika hinzufügen. Die chirurgische Abteilung des Krankenhauses kann und will ihn nicht halten; die Innere nimmt ihn auch nicht wieder, und so wird er, elender als zuvor, nach Hause entlassen, jetzt an die Pflege des Krankenhauses gewöhnt, die ihm zu Hause kaum geboten werden kann. Schließlich erlöst auch ihn der Tod.
Über die Motive des Bewußtseinswandels ist viel gerätselt worden. Zu einfach und auch falsch wäre es, die veränderte Einstellung der Bevölkerung allein dem "Pathos der Emanzipation" (A. Auer) oder gar der Bequemlichkeit der Angehörigen zuschreiben zu wollen. Fraglich ist nur, ob die Lebensqualität des Menschen von der Gesellschaft objektiv bestimmt werden kann. Die Gefahr des "Egoismus im Mantel des Humanismus" (A. Eser) gebietet es einerseits, die Sinnbestimmung individualer Existenz nicht von den wandelbaren Vorstellungen unserer Gesellschaft abhängig zu machen. Der Zeitgeist könnte hier zu einem entsetzlichen Rückfall in die Vergangenheit des Dritten Reiches führen. Andererseits ist es Sache unserer Gesellschaft, den Ärzten Kriterien an die Hand zu geben, ob und unter welchen Voraussetzungen sie sich auf eine Leidensminderung beim Patienten beschränken dürfen. Die höchstrichterliche Rechtsprechung in Strafsachen darf hierfür nicht das allgemeine Entscheidungsgremium zu sein. Versagt sich die Gesellschaft diesem Anliegen, kann auf eine gesetzliche Regelung im Interesse der erbarmungswürdigen Menschen im Endstadium ihrer Krankheit nicht verzichtet werden. Die fast hysterische Angst vor einer "Vernichtung lebensunwerten Lebens", vor dem "Arzt mit der tödlichen Spritze", als "Mörder" und "Scharfrichter" sowie vor einem Zwang der Kostenträger, die die "Aufwendungen für denjenigen einschränken oder einstellen, der seinen Abschied nicht nimmt" (H.B. Wuermeling), hat bislang dazu geführt, daß nichts geschehen ist. Der "Schierlingsbecher" und die "Todesspritze auf Krankenschein" (E. Seidler) werden auch heute immer wieder als Schreckensbilder heraufbeschworen, damit auch künftig nichts geschieht.
Mit den heute und künftig verfügbaren Mitteln wird es ohnehin nicht mehr möglich sein, alles zu machen, was die Medizin kann. Hierzu M. Arnold
Aus dem Wissen, daß die Mittel für die medizinische Versorgung unter allen Umständen begrenzt sind, kann zum einen der Appell zur Eigenverantwortung für den Erhalt der Gesundheit abgeleitet werden. Zum anderen läßt sich aber daraus die Erziehung zu jener Weisheit im Alter begründen, die, wie es der Kölner Medizinethiker Bergdoldt formuliert hat, "nach einer Ära der Pseudoversprechen totaler sozialer Sicherheit, Gesundheit und Versicherung in Zukunft, und d.h. hier bei zunehmender Alterung der Bevölkerung, notwendiger sein wird denn je zuvor." Dazu zählt in erster Linie ein natürlicherer Umgang mit Krankheit und auch die Bereitschaft, unter Berücksichtigung der gesamten Lebenssituation unter Umständen auf eine aufwendige aber subjektiv fragwürdige Therapie zu verzichten. Das ist im Augenblick noch Zukunftsmusik und wird es wohl für einige Zeit bleiben, weil kaum eine Bereitschaft vorhanden ist, den Realitäten ins Auge zu sehen.
Für uns Ärzte, Schwestern und Pfleger im Krankenhaus ist heute der Tod unser Todfeind. Man hat uns auch nur gelehrt, Leben zu erhalten und die Gesundheit wiederherzustellen. Daß unser Auftrag auch Leiden zu mindern einschließt, wissen nur wenige...
Es gibt auch heute noch unbehandelbare Krankheiten, deren Behandlung Überbehandlung und Entwürdigung ist, weil sich das Ziel nicht erreichen läßt. Vielleicht wird dieses Ziel morgen erreichbar sein. Aber es muß unsere Pflicht werden, unsere heute gegebenen Beschränkungen anzuerkennen. Wir müssen das Sterben, von dem wir wissen, daß es uns alle treffen wird, auch für den anderen akzeptieren....
...und bei Moses (Psalm 90, 12) steht: "Herr, lehre uns bedenken, daß wir sterben müssen, damit wir ein weises Herz erlangen". Es muß wieder gestorben werden dürfen in unseren Krankenhäusern. Unser unüberlegter Kampf gegen den Tod bis zum letzten Atemzug, der Einsatz ungeheurer Mittel, auch finanzieller Mittel bis zum letzten, also schlechthin um jeden Preis, ist das Verderben unserer Medizin und eine der wesentlichen Ursachen ihrer Inhumanität. Intensivtherapie kann erst dann wirklich human sein, wenn jeder Helfer den Tod nicht als Niederlage, sondern als innere Notwendigkeit unserer Welt oder als wahrer Freund des Lebens akzeptiert.
Es soll nicht verkannt werden, daß die ständige Nähe zum Leiden oftmals emotional auch den Therapeuten überfordert. Ärzte und Pflegepersonal entwickeln Abwehrreaktionen, ein sogenanntes "Burn-out-Syndrom": Ritualisierung, Routine und affektive Neutralitäten an die Stelle persönlicher Anteilnahme und individueller Fürsorge. Die gerade für den Schwerkranken oder Moribunden bedrückende, Angst machende schreckliche Anonymität unserer hochtechnisierten Krankenhäuser wird noch verstärkt durch das Fehlen von Bezugspersonen, die dem Sterbenden Hilfe und Begleitung sein könnten, mit ihm an das dunkle Tor des Todes zu gehen. Immer kürzere Arbeitszeiten in Kliniken sowie eine zunehmende Rationalisierung und Diversifikation ärztlicher und nicht ärztlicher Leistungen lassen eine persönliche Zuwendung kaum noch zu. Viele ältere Patienten klagen darüber, daß sie trotz Unheilbarkeit ihres Leidens in der Klinik zum Objekt ärztlicher Überdiagnostik, Polypragmasie und wissenschaftlichen Ehrgeizes herabgedemütigt worden sind. Das Helfen, der menschliche Beistand und die Leidensminderung, die vornehmlich Bedeutung erlangen, wenn der Arzt an die Grenzen seiner therapeutischen Möglichkeiten gelangt, treten immer mehr in den Hintergrund. Dieses humanitäre Defizit ist wohl darauf zurückzuführen, daß unsere Krankenhäuser ein Spiegelbild unserer Leistungsgesellschaft sind. Wo Klinik und Patient nichts mehr zu leisten vermögen, hört das Interesse auf, wird der Sterbende zur Belastung, obgleich er gerade in dieser Zeit am meisten der Hilfe bedarf. Immer wieder werden Sterbende mit der Begründung nach Hause entlassen, man könne therapeutisch ohnehin nichts mehr tun. Der "hoffnungslose Pflegefall" wird zur drückenden Belastung räumlich beengter, zeitlich bedrängter und pflegerisch oft hilfloser Angehöriger. Aber auch der Hausarzt ist hier überfordert, der alle vier Stunden die schmerzlindernde Injektion verabreichen soll, nur weil die orale Applikation von Morphium wegen der Gefahr des Mißbrauchs abgelehnt wird. So kommt sich der Sterbende oftmals verlassen und belastend vor. Hieraus resultiert dann der verständliche Wunsch, dem "Leiden" möge endlich ein Ende gemacht werden.
Auf den ersten gleichermaßen abstrakten wie oberflächlichen (medizinisch und juristisch eher laienhaften) Blick scheint es, als müßten sich eigentlich alle "Konfliktsituationen" im Bereich der ärztlichen Sterbehilfe vermeiden oder auf anständige Weise bereinigen lassen. Hier steht der Patient mit seiner schweren Krankheit, seinen Schmerzen, seinen Depressionen, normalerweise mit dem Willen zum Leben, der Hoffnung, geheilt zu werden, aber auch dem Wunsch, von Qualen befreit zu werden, mitunter resignierend, ohne Hoffnung, das "Mach End', oh Herr, mach Ende...." auf den Lippen, jedenfalls immer mit dem Verlangen,daß ihm in seiner Not "geholfen" werde, sei es nun durch die beste Therapie, sei es durch mögliche Freistellung von Schmerzen, sei es durch Hilfe zum ruhigen Sterben.
Leider sieht die Praxis, die von den jungen, voll im Leben Stehenden bestimmt wird, oftmals anders aus. Hinter mancher ärztlichen und juristischen Fehlentscheidung steht die Angst, möglicherweise das Falsche zu tun, Fehlentwicklungen oder gar Dammbrüche einzuleiten. Die Angst des Richters vor einer Fehlentscheidung scheint nicht geringer zu sein als die Furcht des Arztes vor der Fehldiagnose oder Fehlprognose. Angehörige, befragt nach dem "mutmaßlichen Willen" des Patienten, antworten ausweichend, um nicht der Beschleunigung des Erbfalles bezichtigt zu werden. Ärztliches Ethos, Hippokratischer Eid, die Unsicherheit jeglicher Prognose im medizinischen Bereich oder Garanten- und Hilfspflichten werden oftmals mit feinsinnigen Begründungen bemüht, nur um eine - sicher verständliche - Unsicherheit und Hilflosigkeit zu kaschieren. Die Respektierung des Patientenwillens setzt sowohl von seiten der Ärzteschaft als auch der Juristen einen gewiß nicht einfachen Lernprozeß voraus: Sie müssen nämlich lernen, das von ihnen grundsätzlich anerkannte Selbstbestimmungsrecht des Kranken konsequent auch dann zu respektieren, wenn ihnen dessen Ausübung im Einzelfall falsch, unvernünftig oder gar verantwortungslos erscheint. Die "Flucht" in eine vormundschaftsgerichtliche Entscheidung ist auch für die Ärzte in vielen Fällen der schlechteste Weg, um die Zustimmung des Patienten zu einer Operation zu erzwingen. Viele Ärzte weigern sich, in ihre Überlegungen, ob eine Operation oder Behandlung sinnvoll ist, die Frage mit einzubeziehen, ob der Patient mit den verbleibenden Defekten überhaupt weiterleben kann und will. Ihr Interesse gilt ausschließlich der medizinischen Machbarkeit. Die im nachfolgenden aufgeführten Fälle zeigen mit aller Deutlichkeit, daß diese Einstellung, die auf Christoph Wilhelm Hufeland zurückgeht, keine Ausnahme darstellt.